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          Casa do Benfica em Danbury        
Main St. Danbury, Connecticut 06810

Data: ____/____/____ | | Socio No: _______________________________

Nome: __________________________________________________________________

Natural de: ____________________________________________________________

Data de Nascimento: ____/____/____ | No de Socio S.L.B.: _______________

Residente em: __________________________________________________________

Zip Code: ________________________ | Telefone: _________________________

N.B.O.s Elementos contidos nesta proposta são considerados confidenciais

Recebido por: __________________________________________________________

Pagou a importancia de: ________________________________________________

Assinatura do Socio Proponente: ________________________________________

Assinatura do Proposto: ________________________________________________

Observaçao: ____________________________________________________________


Fill out this form and send it to the above address.

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Para qualquer informaçao da Casa do Benfica em Danbury podem contactar Virgilio Martins

   Sede Tel  & Fax: 203-207-0247

Direcção

Presidente--------------------Virgilio Martins-------748-2998email

Vice-Presidente-------------

Secretario----------------------------

Casa do Benfica em Danbury casa #167